겨울방학프로그램 신청서

성 명 (단체명)				구 분	□ 사춘기캠프 □ 지역아동센터특별프로그램 □ 2만원 알짜 데이트 □ 천원의 행복만들기 □ 가족성교육 프로그램
주 소				사업자 등록번호
참 가 자 (담당자)	이 름 : 사무실전화 : 휴 대 폰 : E - mail :
참여대상	□초저 □초고 □중,고 □가족 □기타
신청내용	교육일정	날짜				시간
	인원특성	집단1. 남: 학년 명 / 여: 학년 명 집단2. 남: 학년 명 / 여: 학년 명 집단3. 남: 학년 명 / 여: 학년 명 ※ 연속 수강 시 동일대상 여부를 체크하여 주십시오. 동일대상 □ 다른대상 □
	참여교육내용
	특이사항	※ 교육 시 참고해야할 내용(이전 교육 경험, 장애 통합반 여부, 대상 특성, 주의점 등)

* 해당사항 없으면 작성 안 해두 됩니다.

* 신청서를 작성 하신 후 메일이나 팩스로 넣어주십시오.

* 접  수 : n-center924@hanmail.net / FAX. 033-748-1319

* 문  의 : 745-1318, 8318

원주시청소년성문화센터_N